MECANISMOS DE INFERTILIDADE NA ENDOMETRIOSE
A endometriose está fortemente associada à infertilidade; a prevalência de endometriose aumenta dramaticamente para até 50% em mulheres com infertilidade e 30-50% das mulheres com endometriose têm infertilidade. Estima-se que a taxa de fecundidade em mulheres jovens com endometriose não tratada esteja entre 2% e 10%, em comparação com 20% dos casais em idade reprodutiva normal sem infertilidade.
Numerosas observações podem apoiar uma relação entre endometriose e infertilidade:
- A prevalência geral de endometriose é maior em pessoas inférteis do que em férteis mulheres;
- Mulheres inférteis são mais propensas do que mulheres férteis a ter doença moderada a grave;
- A prevalência de endometriose mínima em mulheres inférteis com parceiros azoóspermicos é comparável
- A taxa de gravidez em mulheres com endometriose leve submetidas a tratamento com estimulação exógena com gonadotrofina e inseminação intra-uterina é menor quando comparada com mulheres sem doença. O sucesso da fertilização in vitro está correlacionada negativamente com a gravidade da endometriose.
- A infertilidade associada à endometriose tem sido atribuída a vários mecanismos, incluindo anatomia distorcida, inflamação e expressão genética do endométrio anómalo.
A anatomia distorcida pode inibir ou impedir a libertação e captura do óvulo após a ovulação e existem evidências que a endometriose diminui a fertilidade quando resulta em anatomia pélvica distorcida.
O excesso de produção de prostaglandinas, metaloproteinases e citocinas resulta em inflamação crónica que prejudica a função ovariana, tubária ou endometrial, levando a distúrbios da foliculogénese, fertilização ou implantação. A presença de endometriomas (e inflamação resultante) afeta a produção e ovulação de ovócitos, enquanto o próprio meio inflamatório peritoneal também danifica oócitos e espermatozóides, diminui a motilidade tubária e tem efeitos tóxicos nos embriões.
No endométrio, a presença anormal de resistência à aromatase e à progesterona pode causar um aumento estrogénico, o que afeta adversamente o desenvolvimento endometrial e recetividade para implantação. Existe evidência crescente de que implantes ectópicos podem levar à falha na implantação através de genes endometriais anómalos de expressão no endométrio eutópico. Um exemplo disso é o gene HOXA10, expressão necessária para a recetividade endometrial.
A fertilização e taxas de implantação são mais baixas, em comparação com mulheres com indicação para fertilização in vitro ou mulheres com infertilidade isolada por factor tubárico, sugerindo ainda que os efeitos adversos da endometriose na fertilidade não estão relacionados exclusivamente com fatores anatómicos; mulheres com endometriose grave têm um nível mais baixo de pico de estradiol, produção de ovócitos, taxa de gravidez e taxa de implantação comparativamente com mulheres com doença leve.
Um estudo publicado na revista Assisted Reproductive Technology, em 2015, indica que taxa de natalidade de utentes submetidas a transferência de embriões por fertilização in vitro foi de 43,9% das mulheres com endometriose. As taxas de nascimentos vivos foram comparáveis às de mulheres com diagnóstico de fator tubário (43%), fator masculino (45%) e infertilidade inexplicada (49%). É importante notar, porém, que há uma diminuição na deteção e notificação de endometriose; a laparoscopia não é considerada uma técnica de rotina no estudo da infertilidade, levando ao diagnóstico errado, especialmente em doença leve a moderada; a endometriose foi detetada em 40-50% das mulheres inférteis submetidas a laparoscopia na avaliação, sendo atualmente relatada em menos de 5% das utentes submetidas a fertilização in vitro.
As taxas mais baixas de implantação e gravidez observadas em mulheres com endometriose após fertilização in vitro podem refletir má qualidade dos ovócitos e subsequente embrião ou diminuição da receptividade endometrial. Em estudos de fertilização in vitro com doação de ovócitos foram detetados resultados semelhantes em receptoras com e sem endometriose; contudo, aquelas com insuficiência ovárica ou no final da faixa etária reprodutiva tem provavelmente uma regressão espontânea da doença; isso não pode descartar uma implantação por defeito, pois a maioria dos dados sugere a existência de um defeito endometrial na endometriose.
Embriões derivados de oócitos recuperados de mulheres com endometriose também têm menos blastocistos e exibem uma maior incidência de desenvolvimento anómalo do que aqueles derivados de mulheres sem a doença.
Em suma, estas observações sugerem que a menor taxa de implantação e gravidez observadas em mulheres com endometriose podem resultar de anomalias na qualidade dos ovócitos ou de recetividade endometrial alterada.
TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE ASSOCIADA A INFERTILIDADE
Existem várias opções de tratamento disponíveis para mulheres com endometriose que pretendem engravidar. Embora não seja recomendado rotineiramente, o tratamento expectante é uma opção para mulheres que com receio na estimulação ovárica com ou sem inseminação intrauterina (IIU) ou fertilização in vitro (FIV).
A taxa de fecundidade em mulheres com endometriose é menor do que na população reprodutiva não infértil. Como a probabilidade geral de sucesso com terapêutica expectante é menor, deve ser considerado apenas em mulheres que não têm doença em estádio avançado e tenham menos de 35 anos de idade.
Os efeitos da cirurgia na fertilidade em mulheres com dor devem ser uma opção antes de prosseguir com a estimulação ovárica, IIU ou FIV, uma vez que os esquemas disponíveis podem exacerbar a dor.
Em utentes com endometriose leve ,a estimulação ovárica (com citrato de clomifeno, letrozol ou gonadotrofinas) com ou sem IIU as taxas de fertilidade aumentam. Este método é preferível quando a mulher não possui anatomia distorcida; no entanto, são recomendados apenas quatro ciclos, pois cada um pode estimular lesões endometrióticas.
As taxas de sucesso da fertilização in vitro em mulheres com endometriose são semelhantes às com fator tubário, masculino e inexplicável. Ainda não há evidência acerca da afetação das taxas de gravidez na endometriose quando comparada a outras causas de infertilidade, no entanto, a fertilização in vitro é atualmente o tratamento mais eficaz de infertilidade associada à endometriose, especialmente em mulheres com doença avançada.
