Mecanismos de Infertilidade na Endometriose
A endometriose é uma condição fortemente ligada à infertilidade, com uma prevalência que pode chegar a 50% em mulheres inférteis e 30-50% das mulheres com endometriose enfrentam dificuldades para engravidar. Estima-se que a taxa de fecundidade em mulheres jovens com endometriose não tratada varie entre 2% e 10%, em contraste com 20% dos casais em idade reprodutiva normal sem problemas de infertilidade.
Relação entre Endometriose e Infertilidade
Vários estudos e observações corroboram a ligação entre endometriose e infertilidade:
- A prevalência de endometriose é maior em mulheres inférteis comparado às férteis.
- Mulheres inférteis têm mais chances de apresentar formas moderadas a graves da doença.
- A endometriose mínima em mulheres com parceiros azoospérmicos é comparável.
- A taxa de gravidez é menor em mulheres com endometriose leve submetidas a tratamentos como estimulação exógena com gonadotrofina e inseminação intrauterina (IIU) em comparação com mulheres sem a doença.
- O sucesso da fertilização in vitro (FIV) diminui com a gravidade da endometriose.
Mecanismos de Infertilidade
A infertilidade associada à endometriose pode ser atribuída a diversos mecanismos:
- Anatomia Distorsionada: A distorção anatômica pode impedir a liberação e captura do óvulo pós-ovulação. Evidências sugerem que a endometriose diminui a fertilidade ao alterar a anatomia pélvica.
- Inflamação Crônica: O excesso de produção de prostaglandinas, metaloproteinases e citocinas leva a uma inflamação que prejudica a função ovariana, tubária e endometrial, afetando a foliculogênese, fertilização e implantação.
- Alterações Genéticas: Anormalidades genéticas no endométrio, como resistência à aromatase e à progesterona, resultam em um aumento estrogênico que compromete o desenvolvimento endometrial e a receptividade para a implantação.
Impacto na Fertilização e Implantação
Estudos mostram que mulheres com endometriose têm menores taxas de fertilização e implantação em comparação com aquelas com outros fatores de infertilidade, como fator tubário. Mulheres com endometriose grave apresentam níveis mais baixos de estradiol, menor produção de ovócitos e menores taxas de gravidez e implantação.
Em um estudo de 2015 publicado na revista Assisted Reproductive Technology, a taxa de natalidade após FIV foi de 43,9% em mulheres com endometriose, comparável a outros diagnósticos de infertilidade. No entanto, a detecção e notificação de endometriose estão diminuindo, uma vez que a laparoscopia, crucial para o diagnóstico, não é uma prática de rotina.
Qualidade dos Ovócitos e Receptividade Endometrial
A baixa qualidade dos ovócitos e a receptividade endometrial alterada são sugeridas como causas principais das baixas taxas de implantação e gravidez em mulheres com endometriose. Estudos com doação de ovócitos indicam resultados semelhantes em receptoras com e sem endometriose, apontando para um possível defeito endometrial na endometriose.
Tratamento da Endometriose Associada à Infertilidade
Existem várias opções de tratamento para mulheres com endometriose que desejam engravidar:
- Tratamento Expectante: Não recomendado rotineiramente, mas pode ser uma opção para mulheres jovens com endometriose leve e sem doença avançada.
- Cirurgia: Pode ser considerada antes de tratamentos de estimulação ovárica, IIU ou FIV, especialmente para mulheres com dor significativa.
- Estimulação Ovárica: Mulheres com endometriose leve podem se beneficiar de estimulação ovárica (com citrato de clomifeno, letrozol ou gonadotrofinas) com ou sem IIU, preferencialmente sem distorção anatômica. Recomenda-se um máximo de quatro ciclos para evitar a estimulação de lesões endometrióticas.
- Fertilização In Vitro (FIV): Atualmente, a FIV é o tratamento mais eficaz para infertilidade associada à endometriose, especialmente em casos avançados. As taxas de sucesso são comparáveis às de outras causas de infertilidade, apesar da falta de evidências conclusivas sobre a comparação direta das taxas de gravidez.
Conclusão
A endometriose é uma condição complexa que afeta significativamente a fertilidade feminina através de diversos mecanismos biológicos e anatômicos. O diagnóstico precoce e uma abordagem terapêutica individualizada são cruciais para melhorar as chances de gravidez em mulheres com endometriose. As opções de tratamento variam desde a espera vigilante até intervenções cirúrgicas e FIV, cada uma com suas indicações e limitações específicas.
