INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)
Em que Consiste
Tratamento recomendado após uma FIV sem fecundação, duas ou mais FIV sem gravidez, baixo número de ovócitos (4 ou menos), imaturidade ovocitária. Em casos de mulher com 35 anos ou mais e processo de Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGPI).
A ICSI é ainda uma opção quando no homem se verifica alteração moderada ou severa do sémen, azoospermia, anejaculação, ejaculação retrógrada ou infeção com o HIV.
Procedimento
À semelhança da FIV, na ICSI procede-se à indução do crescimento folicular, através da hiperestimulação controlada do ovário e depois feita a aspiração dos folículos ováricos (dia 0). No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e microinjetados no dia seguinte. O passo seguinte é a aplicação de progesterona (comprimidos vaginais) (dia 0), que prepara o endométrio para a implantação.
- Indução do crescimento folicular
- Preparação dos espermatozoides
- Punção do epidídimo (MESA)
- Biópsia testicular
Fatores de risco
Homens seropositivos
Nos homens seropositivos, exige-se carta do serviço de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curado sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de lavagem e purificação dos espermatozoides.
Os espermatozoides purificados são divididos em duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade criopreservada (em quarentena) poderá ser usada para o tratamento por ICSI.
Azoospermia obstrutiva
No paciente que sofre de azoospermia obstrutiva, os espermatozoides são extraídos por punção do epidídimo (MESA). Se imóveis, efetua-se extração de espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios) por biópsia testicular (TESE). Por sua vez, num caso de azoospermia secretora os espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios) são recolhidos por biópsia testicular (TESE), efetuada com anestesia local troncular por urologista. É um processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por testículo.
Em caso de hipersensibilidade, o paciente pode requerer anestesia geral (menos de 1% dos casos).
FASE DE LABORATÓRIO DA ICSI
Após a recolha das células femininas e masculinas, numa placa de cultura injeta-se um espermatozoide/espermatídio em cada ovócito. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora como na FIV.
Nesta fase, pode optar-se pela eclosão assistida para casos de dois ou mais ciclos sem implantação e quando a idade da mulher ≥35 anos. Antes da transferência embrionária, abre-se um pequeno orifício (10-15 µm) no invólucro de cada embrião, para facilitar a eclosão.
Outra opção é proceder ao transplante de citoplasma ou nuclear quando há má qualidade do citoplasma dos ovócitos após dois ciclos com défice total de desenvolvimento embrionário e falha de implantação. Este procedimento exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que não existem anomalias genéticas dos ovócitos.
Preparação dos espermatozoides
A preparação dos espermatozoides (dia 0) é feita da mesma forma que na FIV, mas tendo em conta o problema clínico que o homem apresenta pode ser necessário que a recolha se proceda com recurso a outras técnicas.
Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra restante após a ICSI deve ser criopreservada. Em situação de ejaculação retrógrada, se o homem tem ereção e orgasmo, mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram operados à próstata.
Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do sémen. Após urinar, o paciente efetua a masturbação. De seguida volta a urinar. A urina é lavada para se tentar obter os espermatozoides. Apenas se usam espermatozoides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efetua-se MESA/TESE.
Em situações de anejaculação, o sémen pode ser obtido por vibração, eletro-ejaculação, por aspiração do epidídimo (MESA) ou por aspiração testicular (TESA). Efetua-se a ereção e ejaculação assistida com vibrador médico. Se não resultar, deve-se utilizar a técnica da eletro-ejaculação. Neste caso, efetua-se clister de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com algália. Monitoriza-se a pressão arterial e dá-se por via oral um anti-hipertensor e por via endovenosa um sedativo e analgésico. De seguida, introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas elétricas (indolor). Se não ocorrer ejaculação, ou se os espermatozoides forem imóveis, usa-se a MESA/TESA/TESE.
Biópsia Testicular
Na biópsia testicular, colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se encontrem espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios). Em caso de presença de apenas células-mãe, efetua-se cultura in vitro. Nestes casos muito graves, a taxa de sucesso da maturação in vitro é de 17%.
No fim da biópsia, o paciente faz analgésico oral. Em casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h. Cuidados. Durante 1-2 dias não deve conduzir. Durante 1-2 semanas não deve praticar desportos e deve evitar relações sexuais. Frequência. A TESE só pode ser repetida passados 6 meses para permitir a recuperação testicular.
